曹文星
明亚·保险经纪人
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曹文星:无理拒赔?那就得治!协助当事人从被拒赔到50万全额理赔的全过程!
曹文星   阅读 9463

我是曹文星

今天要说的这起案件是重疾险纠纷,事情发生在去年年底,当时团队伙伴找到我说,她的一个朋友在某大型网络平台买了份重疾险被拒赔了,她认为拒赔不合理。


具体原因是因为“甲状腺乳头状癌”被拒赔了,经过当事人的叙述以及看完所有材料,我发现该保险公司的拒赔的确不合理,所以决定协助当事人进行维权。在维权的过程中,利用专业知识跟保险公司协商,最后保险公司同意赔付50万。从接到案件开始到50万理赔款到账,历经20天(因为当时正处于春节期间)。





1.了解事情经过

2018年3月,当事人在该网络平台上购买了重疾险,20年缴费,保额为50万元人民币。
2020年10月,当事人在某三甲医院确诊为甲状腺乳头状癌。


2020年11月,当事人向该保险公司报案申请理赔。

2020年12月25日,该保险公司下发理赔决定通知书,作出了拒赔,合同继续有效的决定。

具体原因是因为该保险公司经过审核,主观上认为投保人在投保前存在甲状腺结节病史与本次出险疾病存在相关性,给出了申请事由不符合该重疾险条款保险责任约定的在等待期后初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大病。


材料全部看完之后,就询问当事人具体细节。当事人表示当初在该网络平台购买重疾险时,关于有甲状腺结节、乳腺结节能不能买该重疾险还特意电话询问了保险公司的客服人员,该保险公司的客服表示可以购买。并且当事人还截图保留了当时在网上留言询问该保险公司工作人员有甲状腺结节能不能买该重疾险的“证据”

其实我当时一看这个截图,就知道这个不能作为证据。因为没有具体的产品名称、没有具体时间、当事人与该公司直接沟通的文字信息都没有,连佐证都算不上,更不用谈这张截图的证明效力。

同时,也查看了投保单中的健康告知,发现在总共4条健康告知的询问当中,并没有询问到关于结节相关的问题,最后1条询问是关于儿童的健康询问,可以忽略。关于前3条健康询问,当事人并不存在相关的健康异常。


2.做两手准备

第一时间起草诉讼状,要做好跟保险公司谈判前的应对策略(因为深知有保险纠纷的交涉很不容易),起草诉状也能更加理清处理思路。


其实在写诉状之前,已经找出了好多点可以翻案了,只不过那样翻案的难度稍微大一些而已。

第二步,准备好所有材料以及证据,写好举报信。

当时就很快找到了5个点:
1.保险公司知道当事人有甲状腺结节,作出承保后又此拒赔,就得承担赔付责任;

2.甲状腺结节与甲状腺乳头状癌存在相关性,该公司并未举证说明其相关性;并且健康告知的询问中,也并没有问到结节相关事宜;

3.违反最大诚信原则,涉及保险欺诈;

4.该保险公司将“初次发生”条款作为免除其赔付责任的条款,未尽提示和明确说明义务,该条款可推定为无效格式条款;

5.该保险公司利用专业优势地位,侵害当事人合法权益。

先来论述我提到的这些点:
关于第1点,当事人已经就相关保险标的明确向该公司客服提出了询问,该保险公司客服表示可以购买,后期发生相关疾病又以此拒赔。此种情况可以根据《保险法》第16条第6款规定的“保险人在订立合同时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”因此,该保险公司要承担赔偿责任。

第2点,关于甲状腺结节和甲状腺乳头状癌是否存在相关联性,保险公司并没有举证说明,保险公司在"是否存在相关性"的问题上负有举证义务。在这一点上,可以延伸好多法律问题,在这里就不作过多的论述了。
另外,在健康告知的所有询问当中,也没有询问到有关甲状腺疾病的相关事宜。

第3点,关于该公司的所作所为,已明显违反最大诚信原则。根据《保险法》第5条规定的:“保险活动当事人行使权力、履行义务应当遵循诚实信用原则。”

该公司已经知道当事人有甲状腺结节并收取保费,发生保险事故又以此拒赔,此种行为已经构成保险欺诈,符合《保险法》第116条第1款规定的:“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为:(一)欺骗投保人、被保险人或者受益人”的情形。

第4点,关于保险合同中的“初次发生”条款。该保险公司用“初次发生”来免除其赔偿责任,那么就可以推定该条款为免责条款。


而保险合同是一种典型的格式条款所成立的合同。

在保险合同中,关于保险公司的一般条款与免责条款的说明义务是包括两个层次的:

第一个是一般条款的说明义务。即对保险合同条款的一般内容,保险人对投保人负有一般说明义务;

第二个是免责条款的提示和明确说明义务

因为这两个层次义务的强度是明显不同的。
如果违反一般说明义务,法律没有规定不利后果,此种义务可以视为一种倡导性地规定;

违反免责条款的明确说明义务,该条款不产生效力,属于强制性义务规范。

明确说明义务与如实告知义务类似,条款说明义务也是一种法定义务、先合同义务,并且该义务的履行不以投保人询问或提出请求为条件,是保险公司的主动行为,这部分是《保险法》对条款说明义务的特殊规定。


结合当事人与保险公司的情况,在保险合同订立时,对于“初次发生”格式条款的概念内容以及要承担的法律后果均未说明,没有尽到提示和明确说明义务。

根据《保险法》第17条第2规定“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。” 

并且,《最高人民法院关于适用保险法若干问题的解释(二)》第11条第1款规定“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”根据该条规定,“初次发生”条款在当事人与保险公司所订立的保险合同中,并没有足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显作出提示的情形。

再根据《保险法》第19条规定的“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:
(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;
(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”

依照以上相关法律依据,所产生的法律后果是“初次发生”可推定为无效格式条款,没有任何法律效力。

综上所述,关于《保险法》部分已论述完。另外,《民法典》也作出了对于免责条款说明义务的相关规定,只不过该纠纷毕竟在保险领域,这里就要遵循特别法优于一般法的处理原则了。

而《民法典》对格式条款的提示与说明义务与《保险法》不同。根据《民法典》第496条第2款规定的“采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。提供格式条款一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合同的内容。”

《民法典》第496条第2款中“按照对方的要求,对该条款予以说明”地规定更具有被动性。

另外,《民法典》第497条对格式条款的无效情形也作了规定
“有下列情形之一的,该格式条款无效:
(一)具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形;
(二)提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利;
(三)提供格式条款一方排除对方主要权利。”

第5点,根据以上综述以及法律依据,就可以推定该保险公司利用自己的专业优势地位,免除了该公司应当承担的赔偿责任,侵害了当事人的合法权益。



3.取证

当时因为没有证据,移动营业厅也无法调取录音,因为发生在2018年,时间久远。就跟当事人说了下我的取证思路,当事人表示认可。具体取证是我做先锋,先扫雷(电话询问)。电话询问该公司客服有甲状腺结节或者乳腺结节能不能买这款产品,他们说可以购买。后面我又问该保险公司客服,通话记录一般保存多久?该公司客服表示一般保存3年左右。

于是我让当事人电话询问该公司客服,要将产品名称、购买时间、有甲状腺结节能不能买等等重要信息都要涵盖到录音当中。有了这份录音作为证据,翻案可以轻松很多。虽然不是2018年的那个录音,但也能证明事实,可以达到我想要的效果。


PS:即使没有这份电话录音,其实也能进行推定。因为保险公司的客服说有通话记录,而且当事人也主动询问保险公司,保险公司的工作人员也做出了肯定的答复。那么如果保险公司到时拒不提供证据,那就可以推定不掌握证据一方主张的证据内容为真实内容。

法律依据:《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第75条:“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供,如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人可以推定该主张成立。”)



4.谈判

说到谈判,得清楚的知道自己手里的筹码能否换取自己想要的东西。那么在这次的谈判过程中,这些筹码(我所掌握的证据以及法律依据)无疑就是我的武器。我坚信,无论我所提出的任何一点,对方无论在法律层面上,还是道德层面上都是站不住脚的。

一开始就与该保险公司理赔部的理赔员进行沟通,记录下我所提出的诉求后,反馈给他们理赔部主管领导以及相关部门。

当天下午,保险公司应诉工作人员致电我,询问有关当事人的相关事宜。但语气中让我明显感觉到不舒服,有种店大欺客的感觉,具体内容就不说了。

原本想好好进行沟通的我一下子就压不住心中的火焰,与其说明相关事实、法律依据、录音等相关证据,并且也告知了我会利用多种手段进行维权,可能是因为受到震慑的原因,也知道利害关系。后来给我回电的时候,语气明显舒缓好多,也很客气,最后接受申诉。

当事人一方我已沟通好,无论是该保险公司任何一个工作人员致电,都让其与我沟通。


在这期间,该公司理赔部的理赔员又致电当事人,让当事人再去做一次病理学检查,这就明显涉嫌故意拖延或者想找其他理由来拒赔。

当我联系他们理赔部的理赔员时,阐述其中利害。并说明如果贵司真不想赔的话,我就当场在网上立案,将举报信交给监管,这样一来贵司受到的损失绝对不止这50万保险金。受到监管罚款不说,情形恶劣的,业务也会受到影响,这种损失保守估计在100万以上。同时也说明我会在举报信里加几条,贵司理赔部相关理赔人员以及负责主管在当事人应该理赔而未得到理赔的情况下,恶意阻挠、故意拖延理赔事宜,就其相关人员负有不可推卸的责任。

该保险公司工作人员听到我阐述的利害后,当天下午就回电,并说明因为当时刚好恰逢过年,保险理赔额也比较大,春节假期后,7-10个工作日赔付。

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当时告诉当事人这个好消息,当事人很感激。

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春节假期十个工作日后,当事人收到重疾保险理赔款50万元,事情圆满解决。后来当事人跟我说,一开始听我说到诉讼时,都想放弃了,是我一直坚持不懈地在帮她争取全部利益。最后确实解决了问题,并且也没走到法院诉讼那一步。对我而言,既然选择相信我,那我就得对得起这份信任!



End

任何的保险纠纷都是有原因的,我必须要了解事情的全部过程后,才会做事,每起纠纷案件都是按真实的情况来写的,不夸大其词。去年接了10起保险纠纷案、人身损害纠纷案件,这些案件协助当事人累计争取到108.6万的合同权益。其中有两起疑难复杂案件,一起保险纠纷案已解决,一起纠纷还在解决当中。

买保险是为了抵御风险,不要担心理赔的问题,请相信市场上的保险公司都不会随便拒赔。看到此文的朋友,在这里也提个小建议,大家如果要买保险的话,在买之前一定要先咨询下专业人士,这样就可以将纠纷规避在购买之前。另外,我接保险纠纷案也是有原则的,如果存在有骗保的、恶意退保的、不懂感恩的这一类人,我是不会帮忙的;只要是合理诉求,我一定会帮到底!


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